厦门市医疗医保改革与创新系列调研

2022年5月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》中明确指出，推动公立医院综合改革和高质量发展必须发挥政府投入激励作用、促进多层次医疗保障体系发展。作为我国医院收入与支出的重要组成部分，医保可通过激励与薪酬撬动医院改革发展，是下阶段医疗卫生体系改革的关键所在。在此背景下，中心团队启动系列调研工作，在全国发现和研究典型案例，提炼中国故事，创新经济学、管理学理论，而厦门市作为全国医疗医保等重大改革的先锋之地，成为了中心团队调研和研究的重要现场。

2022年7月，中心受厦门市医保局等邀请，赴福建省厦门市调研，调研团队历经一周时间，对24家三甲医院开展综合调研，并对3家医院开展了重点调研。同时，与厦门市医保部门、商业保险部门开展全方位的交流座谈，取得了很多重要的一手资料。

本系列将分5期，从不同视角、不同调研现场、不同对象的角度，介绍厦门医疗医保领域改革创新经验，希望厦门案例和厦门故事对中国医疗卫生事业的现代化治理提供借鉴！本期介绍对厦门普惠型商业补充医疗保险“惠厦保”的调研发现。

调研基本情况

2022年7月27日-29日，中国人民大学卫生政策研究与评价中心、北京市宣传文化名家工作室--健康北京治理工作室、中国人民大学“健康科学、医院改革与医疗大数据”交叉团队与厦门市医疗保障局相关同志、多家商业保险公司代表就厦门普惠型商业补充医疗保险“惠厦保”产品相关情况进行座谈、调研、交流和研讨。

一、背景介绍

当前，厦门已建立起多层次的医疗保障体系，但一些医保目录外及重特大罕见病自费用药仍给部分参保人带来沉重的经济负担。为补齐这些短板，降低医保参保人因病致贫因病返贫的风险，根据福建省医保局的指导意见，厦门市医疗保障局、银保监局会同相关部门，与承办保险公司合力为厦门医保参保人量身定制了普惠型商业补充医疗保险“惠厦保”。

厦门医保参保人参保“惠厦保”一年仅需129元/人，享四重保障（见下图）。首年参保时间为2022年5月17日—2022年6月30日，截止参保结束，参保人数已突破100万人，约占参加了厦门市基本医疗保险人数（457万人）的1/4。

图片来源：“厦门医疗保障”公众号

二、调研发现

可以说，“惠厦保”是一次商业保险和社会保险结合的成功案例，其运作机制值得进一步探讨与研究，特别是该保险与现有其他城市的补充商业医疗保险有显著区别，值得持续跟踪和研究。

（一）项目特色

厦门市医疗保障局、厦门市医疗保险学会有关同志介绍，“惠厦保”由市保险行业协会、市医疗保险学会牵头召集，通过自主报名、公开遴选的形式，最终确定由九家保险公司组建联合承保体并筹办项目整体工作。

项目有几个主要特点：一是，不限健康状况，既往症同样可保可赔；二是，项目理赔不限病种；三是，支持使用健康账户、家庭共济账户缴纳保费，同时财政为特定困难群体全额资助投保，力求真正实现“惠民、利民、便民”；四是，如果保险公司利润超过8%，超出部分要作为公益资金捐献给慈善机构，返补困难居民在医院就医。

因此，“惠厦保”与厦门基本医疗保险有效衔接和互补，具有门槛低、覆盖人群广等特性，助力厦门市多层次医疗保障体系的建设，进一步减轻了人民群众医疗费用的个人负担。

（二）政府与市场的关系

通过研讨，我们发现，“惠厦保”作为社会医疗保险、商业健康保险紧密结合的创新保险产品，其成功离不开以厦门市医疗保障局为代表的政府部门，以及以泰康养老为代表的商业保险公司共同努力。

政府部门方面，厦门市医疗保障局创新产品销售模式与合作机制，通过遴选确定九家保险公司组建联合承保体，提高内部运营与服务能力；明确产品普惠性、公益性特点，增强群众对产品的知晓度和信任度，从而转化为参保量的提升点，在具有参保门槛低、覆盖人群广、保障范围全等特性的同时不降低保障力度与赔付力度。

商业保险公司方面，通过积极履行社会责任，配合厦门市医疗保障局等政府部门，以联合承保体的形式提供补充性优质商业健康保险产品及服务，进一步拓宽投保的覆盖面确保“惠厦宝”可持续。

（三）关键变量：政策企业家

在“惠厦保”推动的过程中，“政策企业家”在政策创新、制定及执行方面发挥了重要作用，是政策过程的积极参与者和政策变迁的倡导者。政策企业家作为参与政策的重要利益相关者，是“自下而上”政策实施过程中影响公共政策过程变化与创新的关键变量，对于政策目标的识别与策略选择具有十分重要的推动作用。

从这个角度理解，作为“自下而上”政策创新的产物，“惠厦保”产品从设计、实施、推广再到总结离不开厦门市医疗保障局和厦门市医疗保险学会有关领导作为政策企业家的推动作用：

一方面，厦门市医疗保障局和厦门市医疗保险学会有关领导根据丰富的管理理论功底及工作实践，提出了“惠厦保”产品的设计思路与实施策略，得到了福建省医疗保障局及厦门市其他政府部门的信赖与政策支持；

另一方面，有关领导敢于承担风险，积极创新的个人特质使其善于调动社会资本，克服诸多困难，吸引多家优秀商业保险公司促成联合承保体推进“惠厦保”实施，最大化形成了厦门市域内的全民共识。

问题与讨论

结合此次调研，我们有了如下问题：

1.社会保险是否有必要与商业保险相结合？如有必要，应由哪一方牵头推进合作？基于合作产生的保险产品应朝什么方向对自己进行定位，更偏社会保险抑或是商业保险？

2.如何正确理解以厦门市医疗保障局和厦门市医疗保险学会有关领导为代表的政策企业家在“惠厦保”产品设计推广过程中所发挥的作用？政策企业家理论认为“自下而上”政策实施过程依赖政策企业家个人特质及努力。除此之外，还有哪些因素对政策创新而言同样重要？

3.厦门市成功推行“惠厦保”的改革是否能对其他城市的医疗保障体系建设提供借鉴？城市医疗保障体系建设如何体现普惠性、公益性，如何实现多层次发展？

我们将持续关注这些问题，并把我们的研究分享给大家，也会邀请有关专家分享观点。

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我们会在后续专题中选择登载大家的观点。

撰稿：王宇浩

编辑：白杨

排版：王宇浩