前言

《健康经济学：前沿理论与典型案例》是中国人民大学卫生政策研究与评价中心主任王俊教授团队于2022年秋季学期开设的本科生课程，由中国人民大学教学改革项目：“跨学科复合型本科人才培养模式与成长机制”支持，通过理论、案例与讨论相结合的方式介绍健康经济学中基本理论与研究方法，并邀请专家进行课堂讲座，进行案例分析和课堂讨论，并利用现场教学加深对交叉学科知识的理解，使本科生既能掌握国际前沿，又能讲好中国故事。

本课程自讲授以来，得到了同学们的积极响应，一些同学围绕课上相关概念界定、研究范畴和主要议题，进一步进行了研究，我们将陆续推出有关同学的研究成果，以飨读者。

本期将分享周彦妍、徐若瑜、陈奕为、庞轲同学的研究。

作者简介

周彦妍，中国人民大学2020级应用经济与区域发展管理双学位实验班本科生（一级学科：应用经济学、农林经济与管理），2022年度“卓越本科人才：跨学科国际研究型培养计划”学员。

徐若瑜，中国人民大学2019级PPE（政治学，经济学与哲学）实验班1班本科生（一级学科：法学）。

陈奕为，中国人民大学2020级社会学1班本科生（一级学科：社会学），2022年度“卓越本科人才：跨学科国际研究型培养计划”学员。

庞轲，中国人民大学2020级应用经济与区域发展管理双学位实验班本科生（一级学科：应用经济学、农林经济与管理）。

本文四位作者（顺序为自左至右）

诱导需求与信息不对称

周彦妍

关于诱导需求的定义，各种说法有所差异，但大体指医疗服务供给者诱导需求方消费比最优水平更多的医疗资源，相当于使需求曲线外移。在现实中多表现为诱导患者过度用药、过度检查、过度手术等。

图1 诱导需求使需求曲线外移

诱导需求最基本和最重要的原因是信息不对称。Kenneth Arrow（1963）在《不确定性与医疗保健的福利经济学》中，指出信息不对称是医疗服务市场的一个显著特征。患者对疾病症状、病情认定、相关诊疗方案、医疗效果等的了解，通常远不如经过系统培养学习、拥有相关经验的专业医师，医疗服务市场天然的存在信息不对称。正是利用了信息不对称，医生才有可能以夸大病情或药物治疗效果等方式诱导患者增加不必要的医疗服务需求量。例如，Kenkel D（1990）等以患者对疾病症状的了解情况作为衡量信息水平的替代变量，发现信息水平与医疗服务量正相关。Dranove (1988) 通过委托—代理模型，认为委托方缺乏诊疗技术、医疗效果、医生声誉等方面的充分信息，这导致了诱导需求。关于诱导需求的其他原因，不同学者也给出了不同观点。如Stano (1987) 通过诱导需求的利润最大化模型，分析了诱导需求和市场竞争的关系，认为在垄断市场里，会产生大量诱导需求。另外，从行为经济学角度出发，确定的收益和“赌一把”之间，多数人会选择前者，对于医生来说，在诱导需求带来的确定的收益和不确定的声誉损失之间，往往会选择前者，进而导致诱导需求的大量存在。

诱导需求将导致医疗资源的低效配置，提高患者医疗费用支出，加剧医患关系的紧张等等。关于如何化解诱导需求问题，相关学者提出了多种建议：供给方面，建立声誉机制，完善对医生的评价、监督制度；改善医生薪酬绩效制度，综合考虑患者医疗费用等指标；改革医疗付费方式，推进落实一体化付费等。需求方面，加强医疗知识的普及教育；推出“最优诊疗方案”等。

我认为医疗服务市场的信息不对称必然存在，而关键在于缩小信息鸿沟以及使医患利益一致化，例如，加快医疗服务的数字化转型，增强信息的透明度与可及性，使买卖双方逐步平等化；利用大数据技术，综合分析医生诊疗数据，形成最优诊疗方案，并改善薪酬绩效制度，当越趋于诊疗方案最优点则给予越多奖励；计算诱导需求减少量，予以奖励，与传统的绩效工资相制衡，使得患者生病越多则医生薪酬越高的模式转变为患者越健康则医生薪酬越高的模式。如何确定最优诊疗方案、改革绩效制度、量化诱导需求、改变相关机制将是未来需进一步探索的问题。

参考文献：

[1]Stano.M.1987.A Clarification of Theories and Evidence on Supplier-Induced Demand for Physicians' Services[J]. The Journal of Human Resources, 1987, 22(4) : 611-620.

[2]Dranove,D.,1988,“Demand inducement and the physician/patient relationship”, Economic Inquiry 26 (2) :281-298.

[3]Kenkel D. Consumer health information and the demand for medical care[J].The Review of Economics and Statistics,1990,41:587-595

[4]刘桂林.医生诱导需求识别研究进展[J].中国卫生质量管理,2020,27(06):50-54.DOI:10.13912/j.cnki.chqm.2020.27.6.13.

[5]张晓燕,袁萍.我国公立医院医生诱导需求的防范与规制研究——基于激励规制理论的视角[J].中国卫生事业管理,2016,33(09):664-666.

医疗体系支付模式及其影响

徐若瑜

医疗系统的付费模式是健康经济学的重要课题之一，医疗系统的付费模式影响着医生行为以及医院的服务提供。

常见的医疗支付方式主要有按项目收费、按人头收费、按服务单元收费、按病种付费以及按病种分值付费等：按项目付费下，医保机构按照医疗机构服务项目的数量和价格支付医疗服务机构相应的费用；按服务人头付费下，医保机构按照医院所服务的人数定期向医院支付费用；按服务单元付费下，医保机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付；按病种付费（DRG）则指医保机构按照事先规定好的单个疾病或者疾病诊断组将医疗费用预付给医疗机构；按病种分值付费（DIP）则根据各病种均次费用与某固定值的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费。

研究发现，支付模式的差异会导致医生提供不同水平的医疗服务。例如，Devlin和Sarma利用2004年加拿大国家医生调查发现按服务收费的医生出诊次数更高。进一步，Hennig-Schmidt等人（2011）引入实验室实验探究按服务收费和按人头收费两种收入模式下医生的医疗行为，发现在按服务收费的工资模式下，医生会给患者提供更多的医疗服务。Busse等（2013）对欧洲12各国家DRG支付方式的研究发现，DRG使得医院将更多的精力放在疾病诊断。Or(2014)对法国DRG系统的研究进一步发现DRG系统能够提高医院市场的效率和透明度，但是并不能促进护理途径的改善，并且可能不是为慢性疾病患者支付的最佳方式。

通过文献阅读，我发现医疗支付方式对于医生、医院医疗服务提供的影响非常复杂，且在不同情景和实践下，结果不尽相同，各种方式也各有优劣。例如，按服务收费操作简单、价格透明，但是可能会促进过度医疗；按人头付费刺激医生控制对患者的服务提供，但是可能导致服务不足，降低服务人员积极性。不同支付方式的特点以及影响的不同使其在某些情况下更有效，而在另一些场景下会损害效率与公平。因而，如何合理的组合各种医疗支付方式、在不同场景灵活运用不同支付方式是提升医疗支付体系的效率与公平性需要抓住的重点。

近年来，中国大力推进DRG/DIP支付方式，但它对医疗保健和健康结果的影响是有争议的。Zou等（2020）对DRG/DIP支付方式的效果的相关研究进行了总结，发现多数研究显示DRG支付模式略微缩短了患者的住院时间，对医疗保健的公平性有所损害，而关于DRG支付模式对总支出、自付费用（OOP）和医疗保健质量的影响的研究结果差异较大。因而，DRG的推行需要政策制定者在配套政策方面进一步提升，并因地制宜，对于不同的医疗机构进行不同的付费方式组合，找到最合适的付费方法。

参考文献：

[1] Zou, K., Li, HY., Zhou, D. et al. The effects of diagnosis-related groups payment on hospital healthcare in China: a systematic review. BMC Health Serv Res 20, 112 (2020).

[2]Hirsch BT, Schumacher EJ. Monopsony power and relative wages in the labor market for nurses. J Health Econ. 1995 Oct;14(4):443-76.

[3] Echevin D, Fortin B. Physician payment mechanisms, hospital length of stay and risk of readmission: evidence from a natural experiment. J Health Econ. 2014 Jul;36:112-24.

[4]Hennig-Schmidt H, Selten R, Wiesen D. How payment systems affect physicians' provision behaviour--an experimental investigation. J Health Econ. 2011 Jul;30(4):637-46.

[5]Busse, R., Geissler, A., Aaviksoo, A., Cots, F., Hakkinen, U., Kobel, C., Mateus, C., Or, Z., O'Reilly, J., Serden, L., Street, A., Tan, S. S., & Quentin, W. (2013). Diagnosis related groups in Europe: Moving towards transparency, efficiency, and quality in hospitals? BMJ, 346(jun 073). 

[6]Or., Z. (2014). Implementation of DRG Payment in France: Issues and recent developments. Health Policy, 117(2), 146–150. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2014.05.006

健康公平的定义与操作化

陈奕为

健康公平（health equity）是公共卫生政策制定以及项目评估的重要目标与原则之一。其作为一个规范性的伦理概念，它在不同的健康相关领域都得以体现，同时也植根于社会结构与制度环境之中，与健康的社会决定因素紧密相关。

Whitehead (1992) 将健康不均等（health inequity）被定义不必要、不公平、不公正，且可避免的健康差距。这个定义在之后成为了政策制定者或公益组织开展健康领域的活动或项目时的经典参照定义，然而在实证社会科学研究中，由于该表述仍然较为模糊和宽泛，且其作为一个伦理价值概念难以被直接精确测量，这一概念仍需要进一步操作化测量。之后的许多研究者在此基础上进一步尝试提出健康公平（health equity）的操作定义与测量做出了进一步探索。尽管在语义与概念上公平（equity）和平等(equality)都存在差距，但在对健康公平进行操作化和测量时，常常以健康中的平等作为参照对象。例如Braveman（2003）等提出，在操作层面，健康公平可以被定义为在健康及其主要社会决定因素等方面不存在与其社会优劣势地位的系统相关差异，所有人口群体都有平等的机会获得健康，而健康不平等则意味着系统地将已经处于社会劣势的人群在健康方面进一步置于不利地位。如此我们则得以在经验操作的层面上将健康公平从抽象的伦理规范概念转化为了具体的操作定义，为进一步的实证研究提供了空间。

参考文献：

[1]Whitehead M. (1992). The concepts and principles of equity and health. International journal of health services : planning, administration, evaluation, 22(3), 429–445.

[2]Braveman, P., & Gruskin, S. (2003). Defining equity in health. Journal of Epidemiology & Community Health, 57(4), 254-258.

区域医疗中心建设

庞轲

全面推进国家医学中心、国家区域医疗中心和省级区域医疗中心建设是深入推进健康中国，提高人民健康水平的重要举措。可通过国家政策、云阜实践以及未来规划三部分对区域医疗中心建设相关意涵进行阐释。

2019年10月，国家发展改革委、国家卫生健康委联合启动了区域医疗中心试点建设项目。依托京、沪等医疗资源富集地区的高水平医院，通过建设分中心、分支机构等方式，在医疗资源相对薄弱的中西部省份建设区域医疗中心，提升当地的医疗服务保障水平。各省内部也鼓励推进，形成省级区域医疗中心为骨干，高水平市级和县级医院为支点，紧密型城市医疗集团和县域医共体为载体的公立医院高质量发展新体系。

以课上所提及的云南阜外心血管病医院为例。该医院是北京阜外医院同云南省政府合作建立的区域医疗中心。在云南阜外，六十名北京专家实时驻守，患者足不出省就能得到来自北京最专业的医疗方案定制与手术治疗。优质医疗资源的下沉填补了当地的技术空白，有效带动、提升了医疗服务能力。同时云阜也积极与州、县级医院开展合作，通过双向转诊、人才培训等一系列机制，让优质医疗资源得以层层下沉至基层。

2022年3月，《关于印发有序扩大国家区域医疗中心建设工作方案的通知》发布，指出要在总结区域医疗中心建设试点经验的基础上，有序推进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。到 2022 年底，基本完成全国范围内的规划布局，力争国家区域医疗中心建设覆盖全国所有省份。

区域医疗中心和国家医学中心，前者逐步实现分级诊疗目标，破解医疗资源不平衡问题，后者集中力量开展高精尖的核心技术攻关，将加快解决我国医疗领域“卡脖子”问题。两者将成为我国“十四五”时期卫生健康领域的两大重要法宝，为实现健康中国2030打下坚实基础。

参考文献：

[1]发展改革委.关于印发区域医疗中心建设试点工作方案的通知.(2019-11-10).http://www.gov.cn/xinwen/2019-11/10/content_5450633.htm

[2]发展改革委.关于印发有序扩大国家区域医疗中心建设工作方案的通知.(2022-04-28).http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-04/28/content_5687677.htm

欢迎其他有兴趣的读者分享观点到邮箱：

HPRERUC@163.com

随稿请附个人简介（50-100字）及个人照一张，我们会在后续推送中选择登载大家的观点。

以上言论仅代表读者个人观点，与本公众号立场无关

版权所有，转载请通过上述邮箱联系我们

撰稿：周彦妍、陈奕为、庞轲、徐若瑜

编辑：王宇浩

排版：贝可欣